C.R.P.A. (Cercle de Réflexion et de Proposition d’Actions sur la psychiatrie). Association régie par la loi du 1er juillet 1901. Site Internet: http://crpa.asso.fr/ Mél: andre.bitton2@orange.fr
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André Bitton. Paris, le 6 avril 2011.
Intervention à la session de l’Ecole Nationale de la Magistrature, le 7 avril 2011, sur « Les atteintes à la liberté d’aller et de venir et au consentement aux soins pour raisons médicales ». Mon thème : Ce que pensent les patients des soins sous contrainte en ambulatoire.
I°) Ce qu’est le CRPA, et ce qui a amené à la création de cette nouvelle structure, en scission du Groupe Information Asiles (GIA).
II°) L’éventail des positions des organisations du terrain psychiatrique :
- 1°) Les trois grandes positions de base, des organisations partisanes de la réforme en cours de l’Hospitalisation sans consentement, instaurant une contrainte aux soins en ambulatoire :
- Celle de l’Unafam (Unions nationale des amis et familles d’handicapés psychiques), initiatrice de cette réforme depuis le début (années 90).
- Celle des organisations professionnelles peu ou prou teneures d’une « psychiatrie biologique » et du tout médicament, ou à tout le moins d’une prévalence dans les soins psychiatriques des médicaments. Voir le courant représenté par le Dr Gérard Massé (médecin chef à l’hôpital Ste Anne, ancien responsable de la Mission nationale d’appui en santé mentale), qui est très fortement partisan de thérapies de choc par médicaments ; ou celle du Dr Jean Pierre Olié, médecin chef également au Ch Ste Anne.
- Place un peu particulière du SPH (Syndicat des psychiatres hospitaliers) qui est favorable à l’instauration de la contrainte aux soins en ambulatoire tout en étant partisan d’une judiciarisation des procédures de contrainte psychiatriques. Le SPH est actuellement inscrit contre la réforme gouvernementale en cours qu’il dénonce de façon virulente, ainsi que les autres syndicats de psychiatres, dans le cadre de leur intersyndicale respective. Beaucoup de ces syndicats de psychiatres sont néanmoins pour la légalisation de la contrainte aux soins en ambulatoire, à l’exception de l’USP (Union Syndicales de la psychiatrie) qui rejette l’ensemble du projet de réforme en bloc.
- Celle de la Fnapsy (Fédération nationale des associations d’usagers en psychiatrie), avec ses contradictions internes.
- 2°) Les positions des syndicats et des collectifs qui, depuis fin 2008, ont pris position contre la légalisation de la contrainte aux soins en ambulatoire, et qui sont soit pour, soit contre, soit nuancés, sur la question de la judiciarisation des procédures de contrainte psychiatrique. Ainsi le Collectif des 39 contre la nuit sécuritaire est il médiatiquement depuis fin 2008 en fer de lance de l’opposition à la réforme en cours et à la contrainte aux soins hors les murs, et contre la judiciarisation des internements et des procédures de contrainte, tandis que le Collectif Mais c’est un homme auquel le CRPA participe, et que le GIA (Groupe Information Asiles) a du reste quitté sur désaccords personnel et politique, et qui comprend de nombreuses organisations syndicales, politiques et associatives, dont la Ligue des droits de l’homme, est contre la légalisation de la contrainte aux soins en ambulatoire sauf des cas précis et de façon exceptionnelle ; et est également très partisan d’ une judiciarisation complète des procédures d’hospitalisation sans consentement et de contrainte psychiatrique. Certains syndicats, parties prenantes du collectif Mais c’est un homme, sont également radicalement critiques à l’endroit du projet de réforme gouvernemental, en particulier sur la légalisation de la contrainte aux soins ambulatoire : Sud Santé Sociaux, l’USP (Union Syndicale de la Psychiatrie), ainsi que le Syndicat de la Magistrature. A noter que les organisations leaders du collectif Mais c’est un homme sont l’Union syndicale de la psychiatrie, et la Ligue des Droits de l’Homme (LDH).
- 3°) Quelques associations d’usagers ont pris position contre le projet de réforme gouvernemental de l’HSC, et contre la légalisation de la contrainte aux soins. Ces associations, qui vont du Groupe Information Asiles (GIA), dans son communiqué de mai 2010 - c’est moi qui l’avais rédigé du reste, peu de temps avant que je ne quitte cette association pour fonder le CRPA qui reprend ainsi ces mêmes bases, en tant que scission du GIA - Advocacy France, qui est une association mixte usagers –professionnels, dans laquelle les usagers sont en majorité ; quelques associations centrées sur des GEM (Groupes d’entraide mutuelle) entraînées par nous, en 2010, dans cette position, mais qui, par elles même, n’ont pas clairement fait connaître leur opposition au projet de réforme Gouvernemental de l’internement psychiatrique, n’étant pas centrées sur ces questions ; puis, enfin quelques Groupes d’Entraide Mutuelle liés aux psychiatres du Collectif des 39 contre la nuit sécuritaire.
Les associations d’usagers ayant clairement pris position contre la réforme gouvernementale et ce cauchemar pour les droits concrets des patients psychiatriques, qu’est la contrainte aux soins en ambulatoire, sont donc parfaitement minoritaires, en regard de ce que représente par exemple la FNAPSY (une cinquantaine de GEM et de petites organisations de patients).
Il convient néanmoins de préciser que les patients et anciens patients interrogeables sur ces points sont en général contre une telle légalisation de la contrainte aux soins hors les murs, mais ne peuvent pas s’exprimer officiellement : ils n’ont pas voix au chapitre. En général ces mêmes personnes ne sont pas organisées. Quand elles le sont, leur voix est éventuellement trahie, comme cela a été le cas dans cette affaire, dans le cadre de la FNAPSY, où, en 2009-2010, la présidente de cette fédération a pris une position très suiviste par rapport à l’UNAFAM (Union nationale des associations de familles de patients psychiatriques), dans le cadre d’une alliance d’appareils. Cette position ayant été prise sans consultation à la base des associations membres de la FNAPSY qui se sont vues imposer une telle position - en faveur de la réforme gouvernementale, en pour la légalisation de la contrainte aux soins en ambulatoire - sans avoir leur mot à dire. C’est même ainsi que le Groupe Information Asiles que je dirigeais alors avait été amené à démissionner de la FNAPSY en décembre 2009.
- 4°) De façon connexe, l’organisation scientologue anti psychiatrique, très active en France : La CCDH (la Commission des Citoyens pour les Droits de l’Homme), a pris position aussitôt que le projet de réforme gouvernemental était connu, contre ce projet, et a dénoncé dans des tribunes publiques, et par des manifestations de rues, ce projet ainsi que la légalisation de la contrainte aux soins en ambulatoire. Précisons que la CCDH, qui organise plutôt des proches de psychiatrisés horrifiés par le sort réservé à leur parent ou ami, ces mêmes proches étant d’obédience scientologue ou d’idéologie proche, rejette la psychiatrie, et toute approche psychiatrique, comme non fondées. Cependant, la CCDH n’organise pas centralement à proprement parler des personnes psychiatrisées. Sa dénonciation de la psychiatrie est essentiellement idéologique. Il convient de noter que sur le terrain dit « anti psychiatrique », la CCDH est difficilement contournable, parce que très visible, notamment sur Internet.
III°) Ces grands problèmes que posent la légalisation de la contrainte aux soins en ambulatoire en regard du consentement aux soins :
1°) Précisons tout d’abord que la légalisation de la contrainte aux soins en ambulatoire a d’abord été réclamée par nombre de professionnels, de directions hospitalières, de familles, et d’officiels ( y compris par le Contrôleur général des lieux de privation de liberté, en tant que rationalisation du champ de la contrainte hors les murs), comme une légalisation des pratiques instaurées depuis la loi du 27 juin 1990, des sorties d’essai sous HDT (Hospitalisations sur demande d’un tiers) ou sous H.O. (Hospitalisation d’office) Ces sorties d’essai sont très fréquemment utilisées comme des mesures de contrainte aux soins hors les murs, sans même d’ailleurs que les critères de l’HDT ou de l’HO soient encore réunis. Des juridictions ont été amenées à sanctionner une certain nombre de fois de tels errements, en prononçant des mains levées d’HSC au motif que les personnes étant en sorties d’essai ne réunissaient plus les conditions propres à l’hospitalisation sans consentement ( l’HDT ou l’H.O), et qu’en conséquence la main levée de l’HDT ou de l’H.O devait être ordonnée, contre l’avis même de l’administration, et des praticiens hospitaliers.
On peut donc dire que la réforme actuellement en cours des soins psychiatriques contraints hors les murs, est une légalisation de pratiques jusque là illégales, mais massivement utilisées, consistant en utiliser les sorties d’essai sous HDT ou sous H.O comme des mesures de contrainte aux soins en ambulatoire, avec réinternement si la personne ne se rend pas à son rendez vous pour son injection retard ou sa prise de traitement sous contrôle infirmier.
2°) Le problème le plus criant, de cette légalisation en cours d’adoption par le Parlement, de la contrainte aux soins en ambulatoire, est qu’à partir de la mise à effet de cette réforme (sans doute en août prochain), l’ensemble des soins contractualisés librement entre les patients et leurs médecins, comme avec les équipes, vont passer sous l’horizon – biaisé – d’une mise sous contrainte aux soins, d’autant plus facilitée que techniquement, elle n’aura plus à se faire – passées les 72 h initiales de « garde à vue psychiatrique » - dans les murs, avec la contrainte des murs, et que, par ailleurs, une telle décision de mise sous soins contraints, pourra être prise dans le cadre d’une clinique psychiatrique privée, et pas seulement dans le cadre hospitalier public ou directement habilité (voir les établissements faisant fonction de public). Ainsi l’ensemble des soins psychiatriques librement consentis, et des contrats (libres) de prise en charge qui vont avec, changeront d’horizon, et donc de paradigme. Le paradigme central de la psychiatrie va être la contrainte, et non le soin libre.
On assiste donc ainsi à un démantèlement de toute une conception humaniste des soins psychiatriques. Nous passons donc d’une psychiatrie qui certes manie la contrainte, mais a comme principe que le soin librement consenti est la règle, la contrainte l’exception, à un cadre où le soin libre se fait sous la menace directe d’une mise sous contrainte aux soins, biaisant ainsi la contractualisation des prises en charge entre les équipes et les patients, et contraignant massivement les patients à une méfiance extrême, voire à une perte de confiance dans leur médecin et dans leur équipe, dont les conséquences, humaines, sanitaires, juridiques, médico légales également, peuvent être gravissimes.
L’Union Syndicale de la Psychiatrie (syndicat de psychiatres opposés à ce système) a ainsi pu parler, à juste titre, d’après nous, d’une escalade inscrite légalement de la méfiance, de la peur, et de la répression. La psychiatrie devenant essentiellement non un outil de soins, mais un outil de répression et de normalisation sociale. Une institution maniant essentiellement la chimiothérapie, au lieu d’encadrer des soins humains, dignes de ce nom et d’une démocratie avancée.
3°) Un autre problème que pose cette légalisation des soins contraints hors les murs, est que la logique qui la sous tend est une logique du médicament, qui vise à discréditer toute approche psychologique autre que normative et contrôlable, et qui tend donc à marginaliser les techniques psychothérapiques et psychanalytiques qui ont, pourtant, amplement prouvé leur utilité pour la stabilisation d’un grand nombre de patients, voire pour leur guérison. En effet, l’école psychiatrique qui prévaut dans le cadre de la contrainte aux soins généralisée, c’est l’école du tout médicament, de la psychiatrie biologique, du DSM 4, et des ravages liés. Ces effets, non maîtrisés des psycho médicaments, dont la très ample majorité des patients qui y sont soumis se plaignent : des effets secondaires parfois horribles, aux effets principaux extrêmement aliénants, douloureux et abêtissants.
- 4°) L’impasse principale donc des soins sous contrainte en ambulatoire qui ne pourront guère que connaître une généralisation massive dans les années qui viennent, c’est que les patients vont être sous le paradoxe de « CONSENTIR A LA CONTRAINTE ». Impasse logique s’il en est !
On voit donc aisément que les différents collectifs en place qui dénoncent actuellement une telle réforme, sont fondés dans leur diagnostic et dans leurs réclamations : la contrainte aux soins met tout le monde en impasse : les patients évidemment en priorité, mais aussi les équipes de soins, qui vont se trouver avec des situations de perte de confiance pouvant amener à des situations ingérables et à des rechutes psychiatriques en nombre qui pourraient être évitées et qui ne le seront plus.
5°) Au plan juridique, par ailleurs, les contentieux et les plaintes ne pourront que prospérer avec les aléas de la double compétence en la matière, entre le droit public et celui judiciaire : double compétence entre la juridiction administrative compétente sur la légalité formelle des décisions de contrainte, et compétence de la juridiction judiciaire sur le terrain du bien ou du mal fondé de ces mesures.
IV°) Conclusion provisoire :
La contrainte aux soins en ambulatoire est, dans l’ensemble, rejetée par les patients et anciens patients qui ont à connaître de cette question. On notera un hiatus évident entre les positions d’appareil des organisations représentatives en la matière – voir l’exemple de la FNAPSY – et celles des gens de la base de ces organisations. C’est ainsi que quantité d’adhérents simples de l’UNAFAM, voire des responsables de sections, sont en désaccord avec la position de leur direction nationale.
La politique psychiatrique actuelle, comme celle qui est en train de s’installer par la réforme en cours, privilégie l’accès aux soins psychiatrique par la contrainte, voie royale de l’accès aux soins. Qui plus est par des procédures de contrainte facilitées. A conférer les facilités de l’accès dans la période des 72 h initiales de « garde à vue psychiatrique ». Puis la facilité avec laquelle le projet de réforme en cours, cadre la mise sous soins contraints qui, si elle est effective hors les murs, échappe même au contrôle juridictionnel des Juges des libertés et de la détention qui n’auront à statuer à titre obligatoire, dans le projet de réforme en cours, qu’en cas d’hospitalisations sous contrainte, pas dans le cas des soins sous contrainte en ambulatoire.
De plus, ce que ce projet de réforme inscrit, c’est aussi la perpétuation facilitée dans le temps, de façon indéfinie, des mesures de contrainte aux soins, qu’elles soient ambulatoire ou en intra muros.
Les perspectives en regard des libertés individuelles des patients psychiatriques sont donc, sous ce regard, particulièrement sinistres. Les luttes juridiques sur ces différents points ont très certainement un net avenir. Nous espérons que ces luttes finiront par contraindre à une réforme des institutions psychiatriques cette fois respectueuse des droits fondamentaux des personnes psychiatrisées.
N.B. : Dans un avis du 31 mars dernier, la CNCDH (Commission nationale consultative des droits de l’homme) s’est élevée contre le projet de réforme actuel des soins psychiatriques, et a émis de fortes critiques contre la légalisation de la contrainte aux soins en ambulatoire, tout en se positionnant pour une judiciarisation a priori des mesures de contrainte psychiatriques. La CNCDH n’avait pas, jusque là, émis des réserves aussi fortes sur ce terrain.
